보험사가 "안 됩니다"… 그런데 95%가 뒤집혔습니다

"병원에서는 입원이 필요하다고 했는데,
보험사가 안 된다고 하면 어떻게 될까요?"

미국에서 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)에 가입한 노인들이 필요한 치료를 제때 받지 못했다는 지적이 나오고 있습니다.

무슨 일이 있었나요?

미 연방 보건복지부 감찰실(HHS-OIG)이 주요 보험사들의 자료를 조사한 결과,

✔️ 요양시설 입소 사전 승인 요청의 평균 12%가 거절

특히 장기 요양시설의 경우에는

무려 10건 중 4건(40%)까지 거절된 사례도 확인됐습니다.

더 놀라운 점

거절당한 사람들이 이의를 제기했을 때,

무려 95%가 승인으로 뒤집혔다고 합니다.

즉,

처음 거절된 치료 가운데 상당수가
애초에 필요한 치료였을 가능성이 있다는 뜻입니다.

보험사별 거절 비율

기사에 따르면 조사 대상 주요 보험사 중

몰리나 헬스케어 : 23.4%
카이저 퍼머넌트 : 14%
휴매나 : 13.5%
CVS 헬스(Aetna) : 13.5%
유나이티드헬스그룹 : 12.9%

순으로 나타났습니다.

왜 이런 일이 생길까요?

보험업계는

"불필요한 의료 이용을 막기 위한 사전 승인 절차"

라고 설명합니다.

반면 요양업계와 환자 단체는

"비용 절감을 위해 필요한 치료까지 지연시키고 있다"

고 주장하고 있습니다.

현재 보건당국은 추가 조사 가능성을 시사한 상태입니다.

달다방 한마디 ☕

미국 살면서 가장 어려운 것 중 하나가 바로 보험인 것 같아요.

의사가 필요하다고 했는데,
보험사가 아니라고 하면...

특히 영어가 익숙하지 않은 부모님 세대는
그 과정 자체가 너무 버겁기도 하죠.

이번 조사 결과를 보면,

"한 번 거절됐다고 끝이 아니라,
이의제기를 꼭 해봐야 한다"

는 점을 기억해두면 좋을 것 같아요.

💬 여러분은 어떠셨어요?

혹시 보험 승인 거절 때문에
치료나 검사 일정이 미뤄진 경험 있으신가요?

이의제기로 승인을 받아보신 적이 있다면,
다른 분들에게도 큰 도움이 될 것 같아요.